035-6246650
info@maatschapkrimpenfort.nl
Maatschap Krimpenfort | Sumatralaan 19 | 1217 GP Hilversum | info@maatschapkrimpenfort.nl | tel.:035-6246650| Laatste aanpassing op: 01-01-2021 |© 2021.
Home
Over ons
Nieuws
Implantologie
Tarieven
Folders
Nieuwsbrieven
Links
Contact
Nieuwe patiënt
Uw mening
Spoed!!
Privacy
Downloads
beveiligde email
coronaformulier
Datum
Naam
Email:
telefoon
Geboortedatum
Vraag-1
Bent u of een huisgenoot momenteel in afwachting van de testuitslag van een corona-test?
a1
Nee
ja
Vraag-2
Heeft u nu corona of bent u genezen van corona korter dan 2 weken geleden?
a2
Nee
Ja
Vraag-3
Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts of benauwdheidsklachten?
a3
Nee
Ja
Vraag-4
Heeft u nu of in de afgelopen 24 uur één of meerdere van de volgende symptomen die passen bij corona: verkoudheidsklachten (neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn), hoesten, benauwdheid, verhoging (tot 38⁰C) of koorts (vanaf 38⁰C), plotseling verlies van reuk, smaak of beide?
a4
Nee
Ja
Vraag-5
Heeft u nu huisgenoten met corona?
a5
Nee
Ja
Vraag-6
•Bent u in (thuis)quarantaine?( bedoeld wordt: u mag ook geen boodschappen doen of een ommetje maken wegens ziekte. )
a6
Nee
Ja
Vraag-6a
Bent u de afgelopen 14 dagen in het buitenland geweest ?
a6a
Nee
Ja
Zo ja in welk land?
Vraag-7
Woont u in een verpleeghuis of een instelling voor mensen met verstandelijke beperking ?
a7
Nee
Ja
Vraag-8
Heeft u een aandoening waardoor u tot de zogenaamde risicogroep behoort en u daarom de afspraak liever uitstelt? U kunt deze vraag ook met ja beantwoorden als u ivm de huidige lockdown uw afspraak liever uitstelt. Als u deze vraag met ja beantwoordt kunt u de afspraak als geannuleerd beschouwen.
a8
Nee
Ja
Vraag-9
Bent u verder gezond en voelt u zich momenteel gezond?
a9
Nee
Ja
Toelichting indien nodig ( bijvoorbeeld vraag 8 of 9) of als u één van de vragen1-8 met ja heeft beantwoord.
Anti spam:
Tot slot: om te voorkomen dat een robot onze emailbox volstort:
Geef aan dat u geen robot bent A.U.B.
LET OP:
Als u na verzenden dit formulier nog steeds ziet, is er iets fout gegaan. Waarschijnlijk bent u dan een vraag vergeten. Alleen als u een dankscherm ziet is verzenden goed gegaan !!!
Hoofdmenu
Home
Over ons
Nieuws
Implantologie
Tarieven
Folders
Nieuwsbrieven
Links
Contact
Nieuwe patiënt
Uw mening
Spoed!!
Privacy
Downloads
beveiligde email
coronaformulier