coronaformulier

VACCINATIE

Het is NIET van belang bij deze vragen of u wel of niet bent gevaccineerd !!!!

Datum

Naam

Email:

telefoon

Geboortedatum

Vraag-1

Heeft u nu corona of bent u of een huisgenoot momenteel in afwachting van de testuitslag van een corona-test?

Nee

Vraag-2

Heeft u nu of in de afgelopen 24 uur één of meerdere van de volgende symptomen die passen bij corona: verkoudheidsklachten (neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn), hoesten, benauwdheid, verhoging (tot 38⁰C) of koorts (vanaf 38⁰C), plotseling verlies van reuk, smaak of beide?

Nee

Vraag-3

•Bent u in (thuis)quarantaine?( of zou u dat volgens de regels moeten zijn ?)

Nee

Vraag-4

Bent u de laatste 10 dagen in het buitenland geweest?

Nee

Zo ja, welk land bent u geweest?

Toelichting indien nodig.

Anti spam:

Tot slot: om te voorkomen dat een robot onze emailbox volstort:

Geef aan dat u geen robot bent A.U.B.

LET OP:

Als u na verzenden dit formulier nog steeds ziet, is er iets fout gegaan. Waarschijnlijk bent u dan een vraag vergeten. Alleen als u een dankscherm ziet is verzenden goed gegaan !!!

VACCINATIE

Het is NIET van belang bij deze vragen of u wel of niet bent gevaccineerd !!!!

Als u na verzenden dit formulier nog steeds ziet, is er iets fout gegaan. Waarschijnlijk bent u dan een vraag vergeten. Alleen als u een dankscherm ziet is verzenden goed gegaan !!!

Hoofdmenu