035-3039199
hilversum@verhaegtandartsen.nl
Verhaeg tandartsen | Koninginneweg 37 | 1217 KS Hilversum | hilversum@verhaegtandartsen.nl | tel.:035-3039199| Laatste aanpassing op: 01-01-2022 |© 2022.
Home
Website Verhaeg tandartsen
Verhuisbericht
Datum
Naam
Email:
telefoon
Geboortedatum
Vraag-1
Heeft u nu corona of bent u of een huisgenoot momenteel in afwachting van de testuitslag van een corona-test?
a1
Nee
ja
Vraag-2
Heeft u nu of in de afgelopen 24 uur één of meerdere van de volgende symptomen die passen bij corona: verkoudheidsklachten (neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn), hoesten, benauwdheid, verhoging (tot 38⁰C) of koorts (vanaf 38⁰C), plotseling verlies van reuk, smaak of beide?
a2
Nee
Ja
Vraag-3
•Bent u in (thuis)quarantaine?( of zou u dat volgens de regels moeten zijn ?)
a3
Nee
Ja
Vraag-4
Bent u de laatste 10 dagen in het buitenland geweest?
a4
Nee
Ja
Zo ja, welk land bent u geweest?
Toelichting indien nodig.
Anti spam:
Tot slot: om te voorkomen dat een robot onze emailbox volstort:
Geef aan dat u geen robot bent A.U.B.
LET OP:
Als u na verzenden dit formulier nog steeds ziet, is er iets fout gegaan. Waarschijnlijk bent u dan een vraag vergeten. Alleen als u een dankscherm ziet is verzenden goed gegaan !!!
Hoofdmenu
Home
Website Verhaeg tandartsen
Verhuisbericht