Maatschap Krimpenfort | Sumatralaan 19 | 1217 GP Hilversum | info@maatschapkrimpenfort.nl | tel.:035-6246650| Laatste aanpassing op: 10-11-2020 |© 2020.
  • Bent u of een huisgenoot momenteel in afwachting van de testuitslag van een corona-test?
  • Heeft u nu corona of bent u genezen van corona korter dan 2 weken geleden?
  • Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts of benauwdheidsklachten?
  • Heeft u nu of in de afgelopen 24 uur één of meerdere van de volgende symptomen die passen bij corona: verkoudheidsklachten (neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn), hoesten, benauwdheid, verhoging (tot 38⁰C) of koorts (vanaf 38⁰C), plotseling verlies van reuk, smaak of beide?
  • Heeft u nu huisgenoten met corona?
  • •Bent u in (thuis)quarantaine?( bedoeld wordt: u mag ook geen boodschappen doen of een ommetje maken wegens ziekte. )
  • Bent u de afgelopen 14 dagen in het buitenland geweest ?
  • Woont u in een verpleeghuis of een instelling voor mensen met verstandelijke beperking ?
  • Heeft u een aandoening waardoor u tot de zogenaamde risicogroep behoort en u daarom de afspraak liever uitstelt?
  • Bent u verder gezond en voelt u zich momenteel gezond?
  • Tot slot: om te voorkomen dat een robot onze emailbox volstort:

    Als u na verzenden dit formulier nog steeds ziet, is er iets fout gegaan. Waarschijnlijk bent u dan een vraag vergeten. Alleen als u een dankscherm ziet is verzenden goed gegaan !!!